فرم اطلاعات شخصی و پزشکی
با سلام. از اینکه کلینیک تخصصی پوست و موی جلوه ماندگار را برای کاشت و پیوند موی طبیعی انتخاب کرده اید سپاسگزاریم.
وارد کردن مواردی که با (*) مشخص شده اند، ضروری است.

لطفا به سوالات زیر، کامل و با دقت پاسخ دهید.
نام و نام خانوادگی: (*)
با پسوند و پیشوند
تحصیلات و شغل: (*)

تاریخ تولد (روز/ماه/سال): (*)


وضعیت تأهل: (*)

موبایل: (*)

تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):

آدرس دقیق محل سکونت: (*)

آیا از سیگار، قلیان و مشروبات الکلی استفاده می نمایید؟ (*)
در صورت مصرف، میزان استفاده را ذکر کنید.
آیا سابقه بیماری خاصی(علی الخصوص بیماریهای پوستی مثل پسوریازیس،لیکن پلان، قارچ و ...) دارید؟ (*)
داروی خاصی استفاده می کنید؟ (*)
درصورت استفاده از هرگونه دارویی، نام آن را ذکر کنید.
آیا تا به حال از داروهای جلوگیری از ریزش و یا تقویت مو مثل ماینوکسیدیل یا فیناستراید استفاده کرده اید؟ (*)
در صورت استفاده لطفا میزان و تاریخ آخرین مصرف را قید نمایید.
آیا از داروهای رقیق کننده خون مانند آسپرین، هپارین، وارفارین،... استفاده می‌کنید؟ (*)

آیا سابقه حساسیت دارویی یا غذایی یا فصلی دارید؟ (*)
در صورت داشتن هرگونه حساسیت، نوع آنرا ذکر کنید.
آیا سابقه عمل جراحی دارید؟ (*)
درصورتی که سابقه عمل جراحی دارید لطفا نام آن را ذکر کنید:
درصورت ابتلا و یا مراجعه به پزشک متخصص بابت هر یک از بیماری های زیر گزینه «بله» و در غیر اینصورت گزینه «خیر» را انتخاب کنید.
لوپوس: (*)
لیکن پلان: (*)
پسوریازیس: (*)
بلهخیر
سابقه بیماری های عفونی در خانواده مانند HIV ،HCV ،HBS (*)
بلهخیر
جوش های خارش دار و ناراحتی پوستی روی سر و بدن (*)
بلهخیر
ریزش سکه ای در سر و یا ریش (*)
بلهخیر
پوست بدزخم و کلوئید ساز (گوشت اضافه پس از بهببود زخم) (*)
بلهخیر
ریزش موی سر به صورت تکه تکه ای (واریس سر) (*)
بلهخیر
حساسیت به داروی خاص (پنی سیلین ، لیدوکائین) (*)
بلهخیر
مشکل قلبی عروقی (*)
بلهخیر
مشکل شدید اعصاب و روان (*)
بلهخیر
هیستریک و غیرنورمال بودن (*)
بلهخیر
درماتیت سبوروئیک (*)
بلهخیر
نقص عضو و معلولیت (*)
بلهخیر
کم خونی شدید (*)

بلهخیر
ترکشنال آلوپشی (ریزش بر اثر کشیده شدن مو) (*)
ریزش بر اثر کشیده شدن مو
بلهخیر
فولیکولیت دکالوانس (ریزش قسمت پائین بانک مو) (*)

بلهخیر
آلوپشی آره آتا ( به علت بیماریهای سیستم ایمنی مانند تیروئید و دیابت و... بصورت منطقه ای ناگهان موهای سر می ریزد) (*)
بلهخیر
تریکوتیلومانیا (کندن موهای سر به صورت عصبی یا وسواسی) (*)
بلهخیر
لطفا یکی از موارد زیر را ارسال نمایید: (*)
چهار رقم سمت راست کارت بانکی که با آن، بیعانه را پرداخت کرده اید:

و یا، عکس رسید واریز بیعانه:
لطفا عکس های زیر را ارسال نمایید، مانند این نمونه:
جلوی سر: (*)

بالای سر: (*)

پشت سر: (*)
توضیحاتی که لازم است ما بدانیم را در کادر زیر ذکر کنید:


نام مشاور شما:


ارسال فرمی که پر کردید، حدود دقیقه طول می کشد،
لطفا صبر کنید...
برو اول صفحه