فرم اطلاعات شخصی و پزشکی
با سلام. از اینکه کلینیک تخصصی پوست و موی جلوه ماندگار را برای کاشت و پیوند موی طبیعی انتخاب کرده اید سپاسگزاریم.
وارد کردن مواردی که با (*) مشخص شده اند، ضروری است.

لطفا به سوالات زیر، کامل و با دقت پاسخ دهید.
نام و نام خانوادگی: (*)
با پسوند و پیشوند
کد ملی: (*)

تحصیلات: (*)
شغل: (*)
تاریخ تولد (روز/ماه/سال): (*)

وضعیت تأهل: (*)
موبایل: (*)
تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):
آدرس دقیق محل سکونت: (*)

آیا از سیگار، قلیان و مشروبات الکلی استفاده می نمایید؟ (*)
در صورت مصرف، میزان استفاده را ذکر کنید.
آیا سابقه بیماری خاصی (علی الخصوص بیماریهای پوستی مثل پسوریازیس،لیکن پلان، قارچ و ...) دارید؟ (*)

داروی خاصی استفاده می کنید؟ (*)
درصورت استفاده از هرگونه دارویی، نام آن را ذکر کنید.
آیا تا به حال از داروهای جلوگیری از ریزش و یا تقویت مو مثل ماینوکسیدیل یا فیناستراید استفاده کرده اید؟ (*)
در صورت استفاده لطفا میزان و تاریخ آخرین مصرف را قید نمایید.
آیا از داروهای رقیق کننده خون مانند آسپرین، هپارین، وارفارین،... استفاده می‌کنید؟ (*)

آیا سابقه حساسیت دارویی یا غذایی یا فصلی دارید؟ (*)
در صورت داشتن هرگونه حساسیت، نوع آنرا ذکر کنید.
آیا سابقه عمل جراحی دارید؟ (*)
درصورتی که سابقه عمل جراحی دارید لطفا نام آن را ذکر کنید:
درصورت ابتلا و یا مراجعه به پزشک متخصص بابت هر یک از بیماری های زیر گزینه «بله» و در غیر اینصورت گزینه «خیر» را انتخاب کنید.
لوپوس: (*)
لیکن پلان: (*)
پسوریازیس: (*)
بلهخیر
سابقه بیماری های عفونی در خانواده مانند HIV ،HCV ،HBS (*)
بلهخیر
جوش های خارش دار و ناراحتی پوستی روی سر و بدن (*)
بلهخیر
ریزش سکه ای در سر و یا ریش (*)
بلهخیر
پوست بدزخم و کلوئید ساز (گوشت اضافه پس از بهببود زخم) (*)
بلهخیر
ریزش موی سر به صورت تکه تکه ای (واریس سر) (*)
بلهخیر
حساسیت به داروی خاص (پنی سیلین ، لیدوکائین) (*)
بلهخیر
مشکل قلبی عروقی (*)
بلهخیر
مشکل شدید اعصاب و روان (*)
بلهخیر
هیستریک و غیرنورمال بودن (*)
بلهخیر
درماتیت سبوروئیک (*)
بلهخیر
نقص عضو و معلولیت (*)
بلهخیر
کم خونی شدید (*)

بلهخیر
ترکشنال آلوپشی (ریزش بر اثر کشیده شدن مو) (*)
ریزش بر اثر کشیده شدن مو
بلهخیر
فولیکولیت دکالوانس (ریزش قسمت پائین بانک مو) (*)

بلهخیر
آلوپشی آره آتا ( به علت بیماریهای سیستم ایمنی مانند تیروئید و دیابت و... بصورت منطقه ای ناگهان موهای سر می ریزد) (*)
بلهخیر
تریکوتیلومانیا (کندن موهای سر به صورت عصبی یا وسواسی) (*)
بلهخیر
لطفا یکی از موارد زیر را ارسال نمایید: (*)
چهار رقم سمت راست کارت بانکی که با آن، بیعانه را پرداخت کرده اید:

و یا، عکس رسید واریز بیعانه:
لطفا عکس های زیر را ارسال نمایید، مانند این نمونه:
جلوی سر: (*)

بالای سر: (*)

پشت سر: (*)
توضیحاتی که لازم است ما بدانیم را در کادر زیر ذکر کنید:


نام مشاور خود را از این لیست انتخاب نمایید:


مسؤولیت صحت و درستی اطلاعات پر شده در این فرم، بر عهده‌ی صاحب شماره ملی وارد شده می‌باشد. کلینیک جلوه ماندگار هیچ مسؤولیتی بابت عدم تطابق اطلاعات مندرج در فرم با واقعیت نخواهد داشت.
ارسال فرمی که پر کردید، حدود دقیقه طول می کشد،
لطفا صبر کنید...
برو اول صفحه